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糖化血红蛋白多高,才算血糖控制达标?

蓝莓子 发表于 2017-4-20 11:06:54 | 显示全部楼层 [复制链接]
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近日,有学者提出,可以用低血糖风险作为评估血糖控制好坏的一项标准。这篇文章发表于Diabetes Care杂志。

该文章的作者Pogach指出,年龄在65岁以上、有严重并发症的糖尿病患者,如果服用多种降糖药物(不包括二甲双胍单药降糖),糖化血红蛋白(HbA1c)小于7.0%或大于9.0%则为血糖控制不达标

这里的伴有严重并发症,是指存在心血管疾病、血肌酐> 1.7 mg / dL、认知功能障碍、糖尿病视网膜病变、重度抑郁症和/或药物滥用等。

这一观点究竟对不对呢?其他糖尿病领域的专家是怎么看待这个结论的呢?一起来看看。


糖化血红蛋白的界值设定值得讨论

近来有很多学者提出,老年人的糖化血红蛋白低于7%,就如同正在过量使用抗凝药物治疗房颤、如同过量补充睾酮或过量服用阿片。

意指“降糖”是把双刃剑,过度降糖也会出现很多副作用。但是,我们能肯定,把严格控制血糖和低血糖的概念混淆是一个原则性的错误

1、把严格控制血糖和低血糖的概念混淆是一个原则性的错误

事实上,低血糖是降糖治疗过程中出现的副作用,而非过量服用降糖药物导致的。

Pogach文中的研究人群,有11.7%的患者HbA1c> 9%,有35.7%的患者HbA1c <7.0%。这些被界定为血糖不达标的患者,绝大部分目前被认为血糖控制良好。

但是,对于合并其他临床情况的老年糖尿病人,血糖就没必要控制得更好吗?那些HbA1c <7.0%的人就会比那些HbA1c更高的患者更容易出现低血糖和不良后果吗?

似乎并不是这样。“控制糖尿病心血管风险的行动(ACCORD)”和“退伍军人糖尿病实验(VADT)”,这两项研究所采用的治疗方案的目的都是为了更好地去降低血糖,而并没有过多地去预防低血糖

虽然这两项试验没有严格限制受试者必须都是65岁以上的患者,但是在这两项试验中,受试者要么患有心血管疾病,要么是心血管疾病高危人群,平均年龄分别为62.2和60.4岁。

糖尿病性视网膜病变是Pogach等人明确提到HbA1c不应低于7%的合并症之一,但是ACCORD研究发现强化降糖组较标准降糖组,视网膜并发症减少了一半以上。强化降糖组的心肌梗死、冠状血运重建和不稳定型心绞痛的发生率也显著降低。

值得注意的是,强化降糖组中,那些基线HbA1c在8.5%以上的,死亡率才明显增加。而通常情况下这些人的糖化血红蛋白降至7%以下的可能性不大。那些随机被分入强化降糖组的患者,将HbA1c水平降至更低以后,他们的实际死亡率相对于对照组是更低的。可以说HbA1c水平越高、死亡率越高。

2、当HbA1c> 9%时,低血糖风险也有增加的趋势

事实上,流行病学证据表明,低血糖风险仅在HbA1c低于6%时逐渐升高;另外,当HbA1c> 9%时,低血糖风险也有增加的趋势,这一发现与ACCORD研究类似。

此外,依帕列净,利拉鲁肽,索马鲁肽和吡格列酮等药物的心血管结局研究的结果也不支持Pogach等人的结论。这些实验的受试者平均年龄分别为63.1、64.3、64.7和63.5岁。

所有这些研究都显示,对于患有心血管疾病或属于心血管疾病高危人群的糖尿病患者,降糖药物都能降低其发生心血管事件和卒中的概率,却并没有显著增加低血糖风险。

因此,如果非要说的话,降糖措施不足才是这些老年患者血糖控制不达标的表现。


建议使用更多差异化、更细化的指标

1、还有许多可能导致HbA1c降低的因素需要考虑

另一个重要的点是,HbA1c与红细胞更新迭代有关——贫血时,新生红细胞增多,会导致HbA1c降低,这一点在Pogach等人的分析中,并没有考虑到。另外,肾功能不全的病人,即使血肌酐值低于Pogach等设定的界值1.7mg / dL,也会导致HbA1c低于应有水平。

但在这篇文章中,作者过多地选取不合并能降低HbA1c的并发症的糖尿病患者,来提高界值(7%)设定的正确性。而这些受试者出现副作用的可能性也更大,导致作者错误地认为这些人血糖控制不达标。

在同等血糖水平下,HbA1c会随着年龄的增加而增加。鉴于人类预期寿命逐渐延长,人类平均寿命甚至可达80多岁,所以年龄本身就是一个风险因子——故而对Pogach等人提出的假设我们表示质疑。

有时候,对于某一患者,如果他出现了糖尿病并发症,反而能提醒我们避免使用可能导致低血糖的药物。

我们同意将低血糖风险纳入糖尿病治疗疗效的评估当中,但是建议用更多差异化、更细化的指标。有学者评价道。

“根据现有文献,HbA1c大于 8%,不良结局会明显增加,即使在心血管疾病的高危人群中,也是如此——正如ACCORD和ADVANCE研究结果所展示的那样。因此HbA1c不能超过8%,这是我们认为的上限。”

对于如何设定下限,我们需要考虑的是低血糖风险。有些指南建议HbA1c应≤6.5%,而大部分指南认为HbA1c控制在7%以下即可。所以我们认为,如果患者正服用存在低血糖副作用的药物,则下限应设定为6.5%。

2、既能避免低血糖,又能有效降低血糖的治疗方法更好

Pogach等人认为,磺脲类降糖药与低血糖有很大关联。美国临床内分泌协会和美国内分泌学会制定的2型糖尿病管理方法里也认同了这一点,因此,评论专家们不反对将“非磺脲类降糖治疗”设定为糖尿病治疗评估的一个好指标。

尽管使HbA1c保持稳定的治疗方法非常有吸引力,但是,对于大多数糖尿病患者来说,既能避免低血糖,又能有效地降低血糖的治疗方法更好,即使是对有心血管并发症和糖尿病性视网膜病变的患者也一样。

发表于 2017-4-20 11:06:54 | 显示全部楼层
还是因人而异吧
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