功能医学与痛风——痛风的功能医学辅助干预

痛风是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。急性发作通常表现为疼痛的单关节炎性关节炎，典型地为第一跖趾关节，其他关节以及肾脏也可能受到影响。随着年龄和患病时间的增加，多关节表现更为常见。

在自然界中，在人体内，嘌呤都是无处不在的，腺嘌呤和鸟嘌呤是DNA和RNA的构成部分，尿酸是由黄嘌呤氧化酶作用的嘌呤代谢的产物，主要由肾脏分泌，也通过小肠分泌，尿酸晶体的形成一般由于产生过多、分泌不足所导致的，或二者兼有。24小时尿酸量大于800mg可诊断为产生过多，小于600mg则视为分泌不足。

由于多种疾病类似的表现，确诊痛风应通过滑膜液尿酸单钠晶体的测定，需谨慎辨别相似病症，尤其是脓毒性关节炎。

痛风的病症从古就有，早在公元前2640年，埃及人就曾提起过，在公元前五世纪，希波克拉底也曾有过描述，把痛风称为“无法行走的疾病”，又被称为“富贵者的关节炎”，跟摄入重口味的食物和酒精有关，常见于统治阶级的人群患病。疾病的名称“痛风”是从拉丁文“gutta”转化而来，意思是“一滴”，以当初中世纪的医学概念“四体液说”，痛风是被认为关节的部位多了邪恶的液体。

尽管痛风一般被视为急性炎症性关节炎，实际上却是一种代谢相关的系统病变。痛风与肥胖、高血压、血脂异常、胰岛素抵抗、高血糖和冠状动脉疾病有关。有调查数据表明62.8%的痛风患者同时表现有代谢综合征，而其他没有痛风症状的代谢综合征患者仅占了25.4%。另外研究发现痛风人群控制其他因素之后，仍有60%冠状动脉疾病风险升高。一项12年随访研究表明痛风人群有55%致命性心肌梗死的风险，28%全因致死率，38%心血管疾病死亡风险，这些与年龄、BMI、吸烟、家族史、糖尿病、血脂异常、高血压等独立因素具有相关性。痛风是一个全因死亡的独立风险因素。
药物
• 非甾体抗炎药（NSAIDs）被认为是急性痛风发作的首选药物。

剂量
吲哚美辛50mg，每日三次；萘普生500mg，每日两次；布洛芬600mg，每日三次，根据需要服用5~10天。

注意
在临床改善的情况下，尽可能缩短用药时间，同期避免服用阿司匹林，因为可能会引起尿酸升高。

• 秋水仙碱
尽管秋番红花这种植物毒性很大，已不再被推荐，但其活性衍生物秋水仙素仍被广泛用于痛风急性发作期，对NSAIDs有禁忌的患者。

剂量
口服秋水仙碱0.6mg,1小时后服用1.2mg（总剂量1.8mg）。

注意
在肾病终末期禁止使用，可能存在严重的药物交叉反应。

• 糖皮质激素类
当不能使用非甾体类抗炎药或秋水仙碱时，口服、静脉注射或关节内使用类固醇可能有效，其疗效和安全性与NSAIDs类似。ACE抑制剂可以作为高血压合并痛风的首选抗酸作用药物。

• 丙磺舒
丙磺舒可促进尿酸排出，对尿酸分泌过少也有效，噻嗪类利尿剂是老年患者的“金标准”，降尿酸类药物应避免应用于易受肾结石影响的人群中，比如黄疸病或尿酸产生过多者。

剂量
通常使用丙磺舒的初始剂量为250mg，每天两次。滴定至有效剂量，通常500—1000mg，每天两次。

注意
丙磺舒在肾小球滤过率低于60ml/分时效果不佳。肾结石和胱氨酸尿症患者避免使用。

• 别嘌呤醇
别嘌呤醇抑制黄嘌呤氧化酶活性，与丙磺舒不同，它对于所有原因导致的高尿酸血症都是有用的，但一般不在痛风的急性发作期使用。

剂量
别嘌呤醇的初始剂量通常为每天100~300mg，直到尿酸水平恢复正常。尽管最大剂量可以用到900mg，但对于大部分患者通常使用剂量为300mg每天，直到尿酸水平低于6。

注意
5%的患者会出现副作用，包括皮疹、白细胞减少症、血小板减少症、腹泻或药物性发热等。别嘌呤过敏综合症（AHS）是罕见的（少于0.1%的患者），但是可能由红斑疹、发热、肝炎、嗜酸性粒细胞增多和急性肾衰竭造成致命的不良反应。

替代方案
非布索坦是一种较新的黄嘌呤氧化抑制剂，可用于替代别嘌呤醇。在初始剂量下，它可以用来代替别嘌醇来降低尿酸水平。
传统中医
有许多中医证明临床有效性的试验。 一项针对拔火罐加中药的试验（n = 67）与双氯芬酸的对照组相比，发现两种疗法都能有效改善急性痛风性关节病。

在三种不同配方的随机试验中，传统的中草药制剂“四妙丸”是一种常用于痛风治疗的中草药组合，是黄芪、黄芩、苍术、薏仁等多种中药成分的混合物。

剂量
根据具体配方，一般服用3~7片，一天三次。

痛风风险及健康饮食金字塔

痛风合并代谢疾病应选择积极的生活方式，避免病程过长，所有痛风患者应接受疾病对健康影响的教育。一旦确诊，要尽量避免并发症的发生，并严密关注与其他病症之间的联系。通过生活方式的改变可明显促进健康，提高治疗效果。
生活方式
痛风是一个复杂的代谢性病变，作为增加全因死亡的独立风险因素，建议所有患者把生活方式调整作为主要治疗方式之一。
减重
减重并保持健康体重指数是非常重要的。肥胖与高尿酸血症相关，减重可减低痛风发病率，并且对于并发症能得到很好的控制效果。建议所有痛风患者通过运动或饮食调整适当减重，需要再次强调的是，肥胖可增加痛风患者的心血管疾病风险以及全因死亡率。
营养
• 减少红肉和海产品的摄入。经常食用牛肉、猪肉、羊肉的人群痛风风险提高41%，而经常食用海产品的人群风险达51%。

• 增加Omega-3脂肪酸的摄入。考虑到鱼类中Omega-3脂肪酸对于心血管系统的潜在益处，建议可摄入中等大小、可持续捕捞的野生冷水鱼（如沙丁鱼），或者摄入植物来源的Omega-3脂肪酸如亚麻籽、核桃、苋菜、绿叶蔬菜等，营养补充剂也是很好的选择。

• 增加蔬菜、豆类、坚果和植物蛋白的摄入。富含嘌呤的蔬菜曾被认为可加重痛风，如今一般认为对引发痛风并无影响。此外，植物蛋白摄入量的增加实际上可降低痛风发病率达27%。上述食物对心血管和代谢也是有益的。

注意：由新证据证实，科学家已不再主张避免富含嘌呤的蔬菜或整体的限制嘌呤饮食，禁食动物肉类似乎比摄入嘌呤类食物产生的影响更大。

• 减少含糖饮料和果糖的摄入。糖的摄入量与尿酸水平升高独立相关。另外，含果糖软饮和高尿酸血症以及痛风之间有直接的相关性。尽管软饮料对尿酸水平没有影响，但与代谢综合症相关，所以也要尽量避免摄入。甜的水果虽然会增加尿酸水平，但其健康益处远超过相关风险，可以通过其他饮食调整抵消相应风险（如减少摄入肉类、酒精、精制糖）。

• 限制酒精的摄入，每日不超过1-2杯，选择葡萄酒，而非啤酒或烈酒。酒精摄入量与痛风呈正相关，啤酒对痛风的影响是最强烈的，与非啤酒饮用者相比，每300 ml的啤酒会使痛风的风险增加50%，蒸馏酒对痛风影响较小但仍具有关联性，而葡萄酒似乎与痛风的风险增加并无强烈相关。大量研究表明，适度饮酒对健康有益，建议饮酒者把葡萄酒作为健康的最佳选择。

• 增加低脂乳制品的摄入量，每日两份。低脂乳制品，尤其是牛奶和酸奶，对避免痛风发作有益。随机对照实验证实了牛奶具有降尿酸的作用，其机制可能与酪蛋白和乳清蛋白有关，低脂乳制品也有预防代谢综合征的作用。

• 饮水。虽然没有研究具体量化或确认喝水的益处，但充足的水合作用通常被认为是治疗和预防的重要手段，因为脱水状态会使尿酸浓缩并导致沉淀，建议患者每天饮用至少1400ml的水。

• 咖啡摄入。咖啡可降低尿酸水平，其机制与咖啡因含量并无关系，适量摄入咖啡可被视为治疗和预防计划的一部分，但突然增加咖啡的摄入量可能引发急性痛风，因此需要谨慎考虑咖啡的摄入。

• 碱化尿液。酸性饮食与碱性饮食的研究发现尿液PH与尿酸排泄之间有直接的相关性，这发生在酸性饮食中嘌呤含量较低的情况下。因此可以鼓励患者遵循碱化饮食——减少动物蛋白，增加蔬菜含量的饮食模式。
营养素
▷ 维生素C和生物黄酮素
维生素C的补充曾经被认为会加剧痛风，然而，近期的数据改变了这一理念。维生素C可通过竞争性结合近端小管再摄取通道来降低血清尿酸水平，并且还可以通过肾小球滤过的适度改善来增加尿酸清除率。最新研究显示维生素C的摄入与尿酸水平呈负相关。一项双盲随机对照试验显示，与安慰剂组相比（尽管稍后的研究有相互矛盾的地方），每天补充500mg维生素C可显著降低尿酸水平。一项为期20年的大型内科学前瞻性研究证实，维生素C摄入量与痛风发病率之间呈负相关，每天服用维生素C>1500mg的患者痛风发病率降低45%。

维生素C可能通过降低尿酸水平来预防和帮助治疗痛风，另外也可以通过增加柑橘类食物的摄入，或服用柑橘生物类黄酮、橘皮苷的补充物来获得额外的益处。橘皮苷主要来自于柑橘类食物以及唇形科（薄荷科）植物，如普通草本迷迭香，迷迭香的提取物在痛风的动物模型实验中表现出具有镇痛的功效。

剂量
推荐所有患者增加柑橘类食物的摄入，或者考虑增加摄入唇形科草本植物，尤其是迷迭香，也可以服用500-1500mg的高品质维生素C与包括橙皮苷在内的柑橘生物类黄酮。

虽然补充维生素C对尿酸的水平没有显著影响，但可以保护患者免受痛风的危害。

▷ EPA（二十碳五烯酸）和GLA（γ-亚麻酸）
虽然嘌呤丰富的海鲜已被证实会增加尿酸水平和痛风发作，但是在某些鱼类中发现的EPA和GLA，已经显示可以抑制尿酸钠诱导的关节病如痛风炎症，另外，Omega-3脂肪酸还对心血管有益，考虑到痛风与心血管死亡率的关联，这点是非常重要的。在希望避免与鱼类有关的嘌呤摄入的情况下，可以考虑补充EPA和/或GLA。GLA是在月见草油、琉璃苣油和黑醋栗籽油中发现的一种Omega-6脂肪酸。

剂量
最佳剂量目前还未确定，一般考虑补充EPA 500mg和/或月见草油（GLA）3000mg。

▷ 樱桃
鼓励痛风患者摄入樱桃和樱桃汁。研究表明摄入甜樱桃280g可降低健康人的血浆尿酸盐水平，并增加尿液尿酸盐水平。樱桃也有减少C反应蛋白和一氧化氮的作用，这表明樱桃可能有助于抑制炎症。对长跑运动员饮用樱桃汁进行双盲随机对照实验，安慰剂对照组试验表明，跑步前7天摄入樱桃汁的人比服用安慰剂的人的后背疼痛感更轻。

剂量
每天大约半磅樱桃或相等数量的樱桃汁。

▷ 槲皮素
槲皮素除了具有抗炎特性外，还能抑制黄嘌呤氧化酶的活性。通过降低血压和氧化低密度脂蛋白，在治疗和预防心血管疾病方面发挥作用，从而对痛风患者有一定的临床效果。迄今为止，还没有人进行过人体临床试验，不过曾有一项动物研究实验显示出了积极的效果。

剂量
槲皮素的食物来源丰富，包括洋葱、苹果、浆果、葡萄、绿茶、红茶、柑橘类水果、刺山柑、番茄、花椰菜和绿叶蔬菜，鼓励摄入足够量的这些食物，或考虑使用补充剂500mg，每日两次。

▷ 菠萝蛋白酶
在双盲实验中，使用专有含菠萝蛋白酶的产品与双氯芬酸在髋关节骨关节炎的患者中对于急性疼痛效果相当，尽管还未得到明确的研究成果。

剂量
菠萝是菠萝蛋白酶的来源，建议每日摄入菠萝，另外，也可以使用营养补充剂500mg，每日1~2次。
植物营养素

▷ 芙蓉花萼
有越来越多的证据表明芙蓉花萼可降低血压，被认为与ACE抑制剂有类似效果。在健康受试者中测试，芙蓉茶可增加尿酸排泄和清除，但不影响血清尿酸水平。

剂量
痛风和临界高血压患者可尝试芙蓉花萼1.5g泡茶，每日2~3次。
物理疗法
▷ 针灸
一项关于针灸和西医治疗的临床试验发现，针灸治疗的效果更佳(93%vs.80%有效，p < 0.01)。针灸组的血清尿酸更低，不良反应也更少，但这一试验因其样本量较小(n=60)而受到限制，尽管如此，结果还是令人印象深刻的，针灸可被推荐为治疗急性痛风发作的可行选择。

▷ 冰敷
与大多数的关节炎相反，应用冰敷痛风的关节可得到显著的疼痛缓解。这种差异也可以帮助将痛风与其他炎性类型（例如类风湿性关节炎）区分开来，从而有助于诊断。

参考资料来源：
2016痛风诊疗指南
Good information for both patients and clinicians on the new approach to gout
http://gouteducation.org/
References are available online at ExpertConsult.com